InterMountain ESD

Información general

Las comunidades en las que está inferesado en recibir servicios (marque todas que apliquen) *
Los servicios de interés (marque todos que apliquen) *
Estás embarazada actualmente?

Información sobre los niños

Esta solicitud es para niños prenatales hasta cinco años de edad (la edad de la escuela preescolar)

Niño #1

Proporcione la fecha de nacimiento (si aplica)

Si el niño aun no ha nacido, proporcione la fecha esperada del nacimiento

Sexo *
Raza/etnia (marque todos que apliquen)
Idioma principal *
¿Le preocupan las siguientes áreas (marque todas que apliquen)?
Relación con niño(s)
¿Qué porcentaje de tiempo vive el niño con usted? *

¿Información Sobre el padre, la madre, el tutor o cuidador principal?

Padre/tutor/cuidador principal

Proporcione la fecha de nacimiento (si aplica)

Si no tiene, escribe "(999) 999-9999"

Por cuál medio quisíera contactarse? *
En cuál idioma quisíera contactarse? *
Estatus de empleo *
Es 51% o más de su trabajo en la agricultura?

La agricultura incluye cualquier actividad relacionada con los cultivos (la preparación de los suelos, la siembra, el cultivo, la protección y la cosecha)

MARQUE SI hay otro padre/tutor/cuidador que vive en otro hogar y proporciona apoyo financiero.

Información sobre el hogar principal

Estatus de coberatura médica (marque todos que apliquen) *

Ha alguien en su hogar experimentado CUALQUIER de los siguientes?

Violencia, delincuencia, abuso de sustancias, dificultades dentro de la familia/la pareja, problemas de salud mental, falta de empleo estable, discapcidades físicas, discapacidades de aprendizaje, problemas serios de salud

Está pasando su familia por algunas de las situaciones de alojamiento siguientes?

Alojamiento compartida o viviendo en un motel, un campamento, en sillones de amigos/familiares, en un vehículo, en un parque, en un lugar público
Recibe alguien en el hogar uno de los servicios siguientes? (marque todos que apliquen)

El consentimiento del padre/tutor/cuidador

Doy mi consentimiento para que la información en este formulario se comparta entre las entidades y los programas involucrados en los servicios regionales del aprendizaje temprano y también para que esos programas me contacten (indique todos para los cuales da su consentimiento): *
Doy mi consentimiento para que las siguientes entidades y programas compartan información (acerca de los servicios actuales y los del pasado) con Blue Mountain Early Learning Hub (marque todos para los cuales da su consentimiento):
Cómo se enteró de nosotros? (marque todos que apliquen)