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     Blue Mountain Kids

      

        Solicitud para apoyos en la educación temprana

                                                

Esta es una solicitud universal que le informa de los programas para los cuales su familia pueda estar eligibles. 


Complete la información para los niños en la etapa prenatal hasta las cinco años de edad (escuela preescolar) para los cuales le gustaría solicitar servicios. Luego r
ecibirá una llamada de seguimiento para conversar sobre las opciones y las recomendaciones. 

Información general

Las comunidades donde se buscan los servicios (marque todas que apliquen) *Required
Los servicios de interés (marque todos que apliquen) *Required
Estás embarazada actualmente?

Información sobre los niños

Esta solicitud es para niños prenatales hasta cinco años de edad (la edad de la escuela preescolar)

Niño #1

Proporcione la fecha de nacimiento (si aplica)

Si el niño aun no ha nacido, proporcione la fecha esperada del nacimiento

Sexo *Required
Raza/etnia (marque todos que apliquen)
Idioma principal *Required
El niño tiene alguna dificultad en las siguientes áreas? (marque todas que apliquen)
Relación con niño(s)
El niño vive con usted cuál porcentaje del tiempo? *Required

Niño #2 (si aplica)

Proporcione la fecha de nacimiento (si aplica)

Si el niño aun no ha nacido, proporcione la fecha esperada del nacimiento

Sexo
Raza/etnia (marque todos que apliquen)
Idioma principal
El niño tiene alguna dificultad en las siguientes áreas? (marque todas que apliquen)
Relación con niño(s)
El niño vive con usted cuál porcentaje del tiempo?

Niño #3 (si aplica)

Proporcione la fecha de nacimiento (si aplica)

Si el niño aun no ha nacido, proporcione la fecha esperada del nacimiento

Sexo
Raza/etnia (marque todos que apliquen)
Idioma principal
El niño tiene alguna dificultad en las siguientes áreas? (marque todas que apliquen)
Relación con niño(s)
El niño vive con usted cuál porcentaje del tiempo?

Información de padre/tutor/cuidador principal

Padre/tutor/cuidador principal

Si no tiene, escribe "(999) 999-9999"

Por cuál medio quisíera contactarse? *Required
En cuál idioma quisíera contactarse? *Required
Estatus de empleo *Required
Es 51% o más de su trabajo en la agricultura?

La agricultura incluye cualquier actividad relacionada con los cultivos (la preparación de los suelos, la siembra, el cultivo, la protección y la cosecha)

MARQUE SI hay otro padre/tutor/cuidador que vive en otro hogar y proporciona apoyo financiero.

Si respondió en el afirmativo, complete la sección abajo para padre/tutor/cuidador #2

Relación con niño(s)
En cuál idioma quisíera contactarse?
Estatus de empleo
Es 51% o más de su trabajo en la agricultura?

La agricultura incluye cualquier actividad relacionada con los cultivos (la preparación de los suelos, la siembra, el cultivo, la protección y la cosecha)

Información sobre el hogar principal

Estatus de coberatura médica (marque todos que apliquen) *Required

Ha alguien en su hogar experimentado CUALQUIER de los siguientes?

Violencia, delincuencia, abuso de sustancias, dificultades dentro de la familia/la pareja, problemas de salud mental, falta de empleo estable, discapcidades físicas, discapacidades de aprendizaje, problemas serios de salud

Está pasando su familia por algunas de las situaciones de alojamiento siguientes?

Alojamiento compartida o viviendo en un motel, un campamento, en sillones de amigos/familiares, en un vehículo, en un parque, en un lugar público
Recibe alguien en el hogar uno de los servicios siguientes? (marque todos que apliquen)

El consentimiento del padre/tutor/cuidador

Doy mi consentimiento para que la información en este formulario se comparta entre las entidades y los programas involucrados en los servicios regionales del aprendizaje temprano y también para que esos programas me contacten (indique todos para los cuales da su consentimiento): *Required
Doy mi consentimiento para que los siguientes entidades y programas compartan información (acerca de los servicios actuales y los del pasado) con el Blue Mountain Early Learning Hub (marque todos para los cuales da su consentimiento):
Cómo se enteró de nosotros? (marque todos que apliquen)

Complete si está referiendo en nombre de la familia

El padre/tutor/cuidador ha dado el consentimiento para compartir la información con el Early Learning Hub? *Required